Enseignement de la bureautique informatisée
au Département de Médecine Générale de Rennes:
Besoins des internes et des jeunes remplaçants et
modalités d’acquisition des compétences actuelles et futures.
THESE : présentée par Julien WATTEZ
Thèse soutenue à RENNES le 16 octobre 2014 
devant le jury composé de :
Professeur Gérard Chalès PU-PH / président
Professeur Marc Cuggia PU-PH / Juge
Professeur Patrick Jego PU-PH / Juge
Docteur Françoise Tattevin-Fablet MCU / Juge
Docteur Pascal Le Houerou Médecin généraliste / Membre invité
Docteur Gérard Hamonic Médecin généraliste / directeur de thèse
VI. Conclusion
Le médecin généraliste n’exerce pas seul, il génère des données susceptibles d’être partagées avec les autres professionnels de santé. Ce sont des médecins, paramédicaux, caisses d’assurance maladie, établissements de santé, mais également des internes et des médecins remplaçants.
La prise en charge pluridisciplinaire a pour but d’améliorer le système de soins en diminuant les erreurs de prise en charge et offrir les soins les plus adaptés à chaque patient. Cette amélioration passe par une informatisation des cabinets médicaux de soins primaires. Cette informatisation a permis en partie de rationaliser les prises en charge, en aidant à l’organisation des dossiers patients, en diminuant les erreurs de prescription, en accélérant les remboursements des prestations de soins et en diminuant le coût du traitement de celle-ci. Mais elle n’est pas encore complète et si elle a permis de diminuer certaines difficultés lors de la pratique, elle a créé de nouvelles difficultés. Les internes et les jeunes remplaçants ne sont pas informaticiens mais se confrontent au quotidien à ce système qui demande de plus en plus de compétences.
Il est donc important qu’un enseignement les aide à appréhender les difficultés rencontrées, autant au cours des remplacements en médecine générale que lors de l’installation en cabinet médical. Cet enseignement doit concilier les recommandations de bonne pratique des sociétés savantes, et les besoins exprimés par la population-cible, qui ne sont pas forcément les mêmes. Elle doit prendre en compte également le fait que les modes d’exercice de la médecine sont différents, que ce soit entre les médecins eux-mêmes, entre les médecins installés et les remplaçants et entre les remplaçants et les internes.
L’étude montre que les difficultés rencontrées sont plus liées à un manque de formation, qu’à une fonction que les internes et les jeunes remplaçants jugeraient inutiles. Il reste tout de même un pourcentage non négligeable des répondants qui ne voient pas l’utilité de certaines fonctions malgré leur utilité potentielle, et c’est pourquoi il faut prendre en compte pour la promotion de la bureautique informatisée ces fonctions, pour qu’ils puissent choisir de façon éclairée. Il existe actuellement des difficultés également spécifiques à la pratique du remplacement, comme le fait de travailler dans des cabinets différents, avec potentiellement des logiciels différents et pratiques différentes, des cabinets seuls ou en groupe, avec une secrétaire sur place ou non. D’autre spécificités sont à prendre en compte comme le fait de travailler avec un logiciel qui ne prend pas en compte le fait qu’il ne puisse pas être utilisé par quelqu’un d’autre que le médecin qui l’a installé, les cartes CPS non utilisables pour le remplaçant thésé, ou non existante pour le remplaçant non thésé ou l’interne.
Les besoins exprimés concernent toutes les composantes du logiciel de cabinet médical et particulièrement les fonctions les moins utilisées comme la saisie du diagnostic avec les modules d’aide à la saisie, les alarmes de suivi, les modules spécifiques comme ceux de la vaccination et la gynécologie. Si l’utilisation du dossier médical patient informatisé est effective, son intérêt n’est pas complètement perçu par l’ensemble des répondants. La prescription est utilisée pour les médicaments et la biologie, mais pas toujours pour les paramédicaux et le matériel médical. L’intégration des documents externes, que ce soit images ou photographiques ou autres n’est pas toujours utilisés. Leur intérêt est validé, en vue d’un échange avec les autres professionnels, mais les logiciels pour les échanges les règles juridiques de la transmission de données sécurisées ne sont ne sont pas toujours connus. Un enseignement sur la cotation des actes complexes est également demandé. Enfin, les connaissances dans la sauvegarde sont parfois parcellaires et notamment sur les modes de sauvegarde existant, la réalisation d’une sauvegarde et sa récupération.
Il est donc nécessaire de proposer un enseignement. Celui-ci a un préalable lié à la diversité des environnements de travail rencontré en médecine, avec une proportion non négligeable d’utilisation du système MacOS ®, autant par les étudiants que les médecins généralistes. C’est un enseignement spécifiquement axé sur les systèmes d’exploitation et leurs spécificités, ainsi que les logiciels de bureautique, en début d’internat, qui pourrait être couplé à l’enseignement de l’informatique utile à la recherche médicale en médecine générale.
L’enseignement de la bureautique informatisée elle-même doit s’inspirer de la pratique du Département de Médecine Générale de Rennes, c'est-à-dire des travaux dirigés avec enseignant par petits groupes d’entre vingt et trente personnes, c’est d’ailleurs la formule la plus suivie au Département de Médecine Générale de Rennes. Il devrait plutôt se faire en fin de cursus de médecine générale, en tout cas après une découverte préliminaire du cabinet de médecine générale. Cela nécessite une salle informatique avec un poste par étudiant, avec si possible un serveur pour faciliter le déploiement des machines virtuelles comprenant les six ou sept logiciels les plus utilisés. Une ou deux bases médicamenteuses doivent être installés. Il pourrait être intéressant de pouvoir intégrer un lecteur de carte vitale avec carte CPS et carte vitale, selon les moyens disponibles et ce que pourrait proposer la caisse primaire d’assurance maladie. Un périphérique d’intégration pourrait être proposé en fonction des moyens disponibles mais n’est pas indispensable, par contre il pourrait être intéressant de montrer l’utilisation en pratique des smartphones pour l’intégration des données dans les logiciels. Pour la simulation d’une sauvegarde, les disques durs des postes étudiants sont suffisants pour simuler une sauvegarde, la présentation des différents modes de sauvegarde est par contre nécessaire.
Le contenu de la formation doit suivre les besoins exprimés des internes et des jeunes remplaçants, tout en prenant en compte les spécificités de la médecine générale comme la fonction de premier recours, l’approche globale du patient, la coordination des soins, la continuité des soins et les objectifs de santé publique. Cela passe aussi par une explication des mesures comme les Rémunération Par Objectifs de Santé Publique, le Dossier Médical Patient, le Codages des Actes Médicaux et une promotion de la recherche en Médecine Générale afin d’exploiter les données structurés générées par la pratique de la bureautique informatisée pour une amélioration des pratiques et une meilleure acceptation des mesures gouvernementales proposées.
Enfin, d’autres domaines de l’informatique médicale comme la recherche bibliographique, la télétransmission, pourraient être évaluées pour savoir si elles s’intègreraient à un tel enseignement.
Cet enseignement est adapté à un département de médecine générale, mais les remplaçants seraient intéressés pas une formation de ce type et cela leur serait utile en vue d’un choix de logiciel pour une installation, qui se passe en moyenne vers l’âge de 37 ans. Cette installation à lieu plusieurs années après la fin de l’internat en médecine générale, ce qui peut faire perdre le bénéfice de l’enseignement lors de l’internat. Ces formations pourraient entrer dans le cadre de la formation médicale continue ouverte aux remplaçants avec une budgétisation à prévoir avec l’organisme gestionnaire de développement médical continu, vu qu’il s’agit tout de même d’un objectif de santé publique. Cela peut être également discuté avec les représentants des médecins installés et remplaçants. L’un des intérêts de cette comparaison est la possibilité de comparer les logiciels entre eux en vue d’un choix objectif pour l’installation, il faut que cette formation soit indépendante des éditeurs afin de prévenir les conflits d’intérêts.
